Apport des cohortes à la connaissance de la santé

M. Goldberg, M. Zins ADSP, Actualité et Dossier en Santé Publique , 2012, n°78, pp.13-52. Bibliographie
Ce très important dossier à propos des études de cohortes concerne tous ceux qui s’intéressent de loin ou de près à l’épidémiologie car il explique clairement le principe, l’intérêt, les aspects méthodologiques et les perspectives de ces études.
La cohorte épidémiologique est un type d’enquête dont le principe est le suivi longitudinal, à l’échelle individuelle, d’un groupe de sujets. Les cohortes en population générale qui font l’objet de ce dossier s’intéressent essentiellement aux causes des maladies, particulièrement des maladies plurifactorielles aux déterminants environnementaux et génétiques multiples. Elles doivent inclure et suivre pendant des décennies, des échantillons parfois très importants, pour lesquels sont recueillies de façon prospective, des données personnelles, de mode de vie, sociales, professionnelles et environnementales ; ce qui permet de tenir compte au mieux des phénomènes liés au temps. Ces outils peuvent avoir des objectifs descriptifs et de surveillance mais aussi d’évaluation de l’efficacité d’interventions de nature préventive ou réparatrice.
Ces études ont des limites  : en termes de puissance statistique et de précision, de sélection, de biais, de représentativité, de données répétées ou manquantes, d’identification des pathologies incidentes et de phénotypage. Des méthodes ont été récemment développées pour donner des résultats sans biais en recueillant des informations liées à la non-participation.
Les cohortes épidémiologiques en France se caractérisent généralement par leur taille relativement réduite (quelques dizaines de milliers de sujets) en raison du manque d’épidémiologistes, du coût des cohortes, de la nécessité d’une implication sur le long terme des équipes ; mais la France dispose de systèmes d’information centralisés couvrant de façon exhaustive et permanente l’ensemble de la population : les données socioprofessionnelles (dans les systèmes nationaux des différents régimes d’assurance vieillesse), les données de mortalité (auprès du Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès), les données d’hospitalisation, les données de l’Assurance maladie. Il est néanmoins important de résoudre un certain nombre de difficultés pour optimiser leur utilisation.
Des exemples de surveillance épidémiologique sont rapportés dans le domaine des risques professionnels ou des sciences sociales.
Il est important que le recueil et la conservation d’échantillons biologiques se fassent dans des conditions techniques qui en garantissent la qualité et la possibilité de mise en commun pour des analyses groupées. C’est ainsi que se construisent des Biobanques, plates-formes technologiques qui seront mises en place progressivement et qui seront opérationnelles entre 2017 et 2019 pour fournir leurs services à l’ensemble de la communauté scientifique.
La plupart des grandes cohortes ont été développées après la Deuxième Guerre mondiale, plus ou moins simultanément au Royaume-Uni et aux États-Unis et sont devenues l’un des éléments majeurs de développement de l’épidémiologie moderne. Certaines sont emblématiques : la cohorte Framingham créée en 1949 qui a révolutionné la compréhension des maladies cardiovasculaires, la British Doctors’Study qui a subodoré que le tabagisme était un facteur de risque pour le cancer du poumon, ou la Birth Cohort mise en place en 1946 pour comprendre les raisons de la baisse des taux de fécondité en Grande-Bretagne.
De grandes cohortes ont commencé à se développer dans les années 1970 : la Nurses’Health Study mise en place en 1976 chez des femmes âgées de 30 à 55 ans dans le but initial d’étudier les effets à long terme de la contraception orale sur la santé, les Physicians’ Health Studies qui avaient pour la première, l’objectif d’examiner si l’aspirine et le bêta-carotène étaient efficaces respectivement pour la prévention des maladies cardiovasculaires et le cancer et la deuxième, celui de tester les bénéfices associés à la consommation de vitamine E, de vitamine C et de suppléments vitaminés, l’European Prospection Investigation into Cancer and Nutrition (EPOC) conçue pour étudier la relation entre l’alimentation, l’état nutritionnel, le style de vie, les facteurs environnementaux et l’incidence du cancer.
Dans le contexte actuel où la recherche sur les causes de maladies de nature environnementale, professionnelle, sociale, nutritionnelle, biologique et génétique concerne de plus en plus de risques de faible ampleur donc difficiles à mettre en évidence, de nouvelles "méga-cohortes" (de très grande taille) se sont mises en place depuis les années 2000. On estime à plus de 100, le nombre de ces cohortes prospectives dans le monde, centrées sur des thèmes d’intérêt général : maladies chroniques et dégénératives fréquentes, susceptibilité génétique à développer des maladies ou à en être protégé, etc.
Depuis quelques années, se mettent en place des collaborations internationales destinées à faciliter la mise en commun de données de cohorte en population et notamment l’ouverture systématique des bases de données des cohortes à la communauté de recherche.
En France, en 2008, le ministère de la Recherche a inscrit les cohortes en santé en tant qu’infrastructures de recherche, ce qui reconnaît leur utilité au service d’une communauté de chercheurs et de la société. Un dispositif de "Très Grandes Infrastructures de recherche" (TGIR) a été mis en place, permettant de soutenir le développement et le financement pérenne de grandes études de cohorte dans le domaine de la santé.
(publié le 27 août 2012)