Cancers professionnels

G. Lasfargues,V. Bonneterre, C. de Clavière, R. de Gaudemaris, C. Chauvet, I. Tordjman, L. Vogel, J-F. Certin, S. Robert, M. Vuillaume, J-L. Zylberberg, C. Paris, A. Bergeret Le Concours Médical, 2010, n°3, pp.99-114
L’état des connaissance concernant la relation entre la survenue de certains cancers et l’environnement général ou professionnel évolue rapidement. Il est tout de même des situations de travail complexes où des incertitudes persistent sur des risques difficiles à évaluer.
Malgré les outils réglementaires et la mobilisation des institutions, l’effectivité des actions d’évaluation des risques et des mesures de protection vis-à vis du risque cancérogène en milieu de travail est loin d’être optimale, notamment dans les TPE (très petites entreprises) et certaines PME (petites et moyennes entreprises). Ainsi des outils d’évaluation a priori et de surveillance des multi-expositions se développent notamment l’utilisation de modèles probabilistes adaptés.
Les stratégies de gestion du risque utilisent des outils tels que des actions de substitution ou de suppression des agents cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction (CMR), mise en place de dispositifs de prévention technique à fiabilité élevée, principe de redondance et diversité dans la conception des dispositifs de sécurité, prise en compte des incertitudes en particulier par l’application des principes ALARA (as Low as reasonably achievable) préconisant une réduction des expositions, BACT (best available control technology).
Parallèlement, le règlement REACH devait apporter de sérieux bénéfices ainsi que le Plan santé au travail qui fait du risque CMR, une priorité.
Le réseau RNV3P s’inscrit dans la surveillance des pathologies supposées en lien avec les pathologies professionnelles. Il regroupe 32 centres de consultations de pathologie professionnelle des CHU français. Les patients sont adressés par les médecins du travail en majorité (52% en 2007) ou d’autres praticiens. Le pourcentage des malades adressés par les médecins généralistes est faible (7%). Cette approche est indépendante de tout processus de réparation des maladies professionnelles et propice à faire apparaître des pathologies émergentes. Les cancers représentent 20% des consultations, Parmi eux, 80% de cancers broncho-pulmonaires et de mésothéliomes. Une autre dimension du réseau concerne la prévention des risques professionnels moyennant une étroite collaboration entre les CRAM et les experts médicaux des CCPP (centres de consultation de pathologie professionnelle).
Les cancers professionnels sont trop peu déclarés. Les cancers liés à une exposition professionnelle sont estimés de 4% à 8,5%. Selon l’enquête SUMER 2003, environ 13,5% des salariés sont exposés à un ou plusieurs facteurs cancérogènes au cours de leur activité professionnelle. Ces cancers contribuent aux inégalités sociales. Les salariés les plus exposés sont les hommes et notamment les ouvriers et cinq secteurs d’activité concentrent la moitié des salariés exposés : construction, commerce et réparation automobile, métallurgie, services opérationnels, santé.
Outre ces inégalités aux expositions aux cancérogènes, s’ajoutent des inégalités liées à la surveillance, à la réparation mais aussi à la mise en œuvre de la prévention, de la formation et de l’information. Ces inégalités sont désormais prises en compte dans les politiques publiques.
La mortalité par cancer lié au travail dépasse très largement la mortalité liée aux accidents du travail. Au cours des 20 dernières années, l’essentiel des cancers reconnus sont des cancers liés à l’amiante.
Les politiques de l’Union Européenne de santé au travail restent insuffisantes et occultent le fait qu’une partie des cancers est directement causée par les conditions de travail.
La substitution est une obligation pour l’employeur en ce qui concerne les CMR avérés mais aussi les CMR potentiels ; mais cela suppose d’évaluer les risques liés au nouveau produit. Des outils spécifiques sont disponibles tels que les FAS (fiches d’aide à la substitution) diffusées par les CRAM et l’INRS (www.inrs.fr, dossier cancers professionnels) ou la base de données de l’Afsset (www.substitution-cmr.fr). De nombreux freins sont à lever pour généraliser cette démarche qui doit être valorisée et promue par l’intermédiaire des branches professionnelles. Dans cet objectif, la mobilisation des acteurs de prévention est essentielle, notamment du médecin du travail dont le rôle est primordial non seulement dans la prise en compte du risque, mais aussi dans l’information du salarié et de l’employeur. Il doit notamment renseigner la fiche d’entreprise qui sera présentée au CHS-CT.
Différents documents objectivent l’exposition aux CMR. Certains sont de la responsabilité de l’employeur : le document unique (repérage des CMR et conditions d’utilisation), la fiche individuelle d’exposition et l’attestation d’exposition professionnelle aux agents cancérogènes (cosignée par le médecin du travail) qui permet un suivi post-professionnel.
Le rôle du médecin généraliste est aussi important et comporte trois volets essentiels : la surveillance post-professionnelle, le repérage des expositions chez les patients ayant un cancer et la mise en route d’une déclaration en maladie professionnelle.
En ce qui concerne l’amiante, la France est dotée d’un dispositif spécifique d’indemnisation des victimes de l’amiante. Outre l’indemnisation liée à la reconnaissance en maladie professionnelle, une indemnisation dite intégrale est possible pour les victimes de l’amiante ou leurs ayants-droit grâce au Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante, (FIVA) effectif depuis juillet 2002.
(publié le 21 juillet 2010)