Vaccinations

J. Gaudelus, G. Picherot, S. Vandendriessch, M. Caquard, B. Vrignaud, C. Gras-Le Guen , D. Riethmuller, D. Pinquier, A. Gagneur, S. Marret, D. Floret, S. Gilberg, E. Grimpel, L. de Pontual, C. Weil-Olivier, A. Jacquet, S. Ouaret, C. Kreft-Jaïs, A. Castot, D. Torny La Revue du Praticien, Médecine Générale, 2010, vol.60, n°10, pp.1353-1401. Bibliographie
Cette monographie traite du problème des vaccinations. Son objectif majeur est d’aider les praticiens à mieux appliquer les recommandations vaccinales. Elle s’adresse à tous les médecins quels que soient leur mode d’exercice et leur spécialité.
Sauf catastrophe susceptible d’être évitée par la vaccination, il n’y aura plus de vaccin obligatoire et les vaccins seront "recommandés". Le rôle du médecin va donc s’accroitre dans l’application de la politique vaccinale et le médecin généraliste devenir le principal acteur.
La prévention vaccinale commence avant la naissance avec le conseil de vacciner la femme en âge de procréer contre la rubéole et la varicelle (pour éviter certaines embryopathies graves) et l’entourage pour interrompre la transmission des maladies telles que coqueluche, rougeole, varicelle, grippe .. d’autant que la rougeole sévit de nouveau en France, témoin d’une couverture vaccinale inadaptée.
En ce qui concerne l’hépatite B, la France est le seul pays à avoir vécu la polémique à propos du vaccin. Pourtant la vaccination est le seul moyen de prévention à grande échelle de cette maladie ; la vaccination du nourrisson fait partie de cette stratégie d’élimination à condition que la couverture vaccinale soit élevée. Les données les plus récentes montrent une augmentation franche du taux de couverture vaccinale chez le nourrisson due au remboursement du vaccin hexavalent et à une modification de la perception de la maladie et du vaccin par les familles et les médecins. Il convient maintenant d’assurer le rattrapage des enfants et des adolescents jusqu’à l’âge de 15 ans révolus qui n’auraient pas été vaccinés, ce qui est le cas actuellement de près d’un adolescent sur 2. Il convient également de proposer aux adolescentes à partir de 14 ans la vaccination contre le papillomavirus.
Relativement au pneumocoque, depuis juillet 2006, les recommandations ont été élargies à tous les enfants de moins de 2 ans et aux enfants de 2 à 5 ans non vaccinés et définis comme à haut risque. Le nouveau vaccin contient maintenant 13 valences (contre 7 préalablement) ; il s’administre selon le même schéma : 2 mois, 4 mois et rappel à 12 mois. Une seule injection de Prevenar 13 est suffisante pour les enfants de moins de 2 ans déjà complètement vaccinés par l’ancien vaccin heptavalent Prevenar.
Le vaccin contre le méningocoque C est immunogène dès l’âge de 2 mois mais chez les enfants vaccinés avant 12 mois un rappel est indispensable dans la 2e année. La stratégie actuelle est de vacciner par une dose tous les nourrissons entre 12 et 24 mois et d’effectuer un rattrapage selon le même schéma chez tous les sujets jusqu’à 24 ans révolus.
En ce qui concerne le risque de grippe pandémique, le virus A (H5N1) était attendu mais c’est le A(H1N1)v qui est arrivé en 2009. Ce virus est un réassortiment nouveau de gènes internes dont certains étaient déjà connus ce qui explique qu’une fraction des personnes de 60 ans et plus les ayant déjà rencontrés aient conservé une mémoire immunitaire. L’impact pulmonaire de la grippe A(H1N1)v a été plus sévère que celui des grippes saisonnières et parmi les cas graves, 1 sur 5 (soit 20%) n’avait pas de facteurs de risque. Les groupes de population les plus à risque de faire un forme grave étaient les nourrissons de moins de 1 an, les femmes enceintes et les personnes obèses (indice de masse corporelle égal ou supérieur à 30). La stratégie vaccinale visait l’ensemble de la population. Cependant,en raison de la livraison échelonnée dans le temps des doses vaccinales, la recommandation a reposé sur le principe d’une hiérarchie des cibles prioritaires déterminées sur les données épidémiologiques et cliniques disponibles à l’époque. Cette souche A(H1N1)v a été incluse dans le vaccin saisonnier trivalent injectable de la saison 2010-2011.
Aujourd’hui la couverture vaccinale en population générale n’est que peu corrélée à son statut réglementaire. Il ne s’agit plus de contraindre à la vaccination mais de convaincre de ses bienfaits.
(publié le 15 février 2011)