Paludisme d’importation

G. le Loup, D. Malvy Encyclopédie Médico-Chirurgicale-Maladies Infectieuses, 8-507-A-15, 2010, 19 p. Bibliographie
Le paludisme est la maladie parasitaire la plus fréquente avec plus de 2 milliards de sujets exposés. L’incidence de la maladie n’a cessé d’augmenter dans la dernière décennie avec en parallèle l’augmentation de l’émergence de souches résistantes aux médicaments antipaludiques. La France est la nation européenne qui enregistre le plus de cas de paludisme d’importation estimés à 5 000 par an.
Le paludisme est transmis par la piqûre de moustiques femelles du genre anophèle. Outre P. Falciparum, P. vivax, P. ovale et P. Malariae, une espèce émergente est apparue P. knowlesi, responsable de cas humains en Asie du Sud. P. falciparum est l’espèce la plus fréquemment responsable de l’infection du paludisme et la plus vulnérante (formes graves et d’évolution mortelle).
L’accès palustre d’importation survient habituellement dans les 3 mois avec une prédominance au cours des 3 à 5 semaines qui suivent le retour. Ce délai est plus long chez les drépanocytaires, la femme enceinte originaire de zone d ’endémie ou le migrant infecté lors d’un séjour dans le pays d’origine.
L’accès palustre revêt l’aspect d’un syndrome grippal sévère avec fièvre désarticulée, frissons, céphalées et myalgies associés à des troubles digestifs (nausées, vomissements et diarrhée pouvant évoquer une gastroentérite fébrile).
Toute fièvre au retour de zone tropicale est un paludisme jusqu’à preuve du contraire.
L’examen clinique doit rechercher la présence de signes de gravité : tendance irrépressible à la somnolence, troubles du comportement, subictère, coloration foncée des urines, polypnée. La présence d’un signe de gravité pose le diagnostic d’accès compliqué ou de paludisme sévère, de pronostic réservé et impose l’hospitalisation d’urgence en unité de soins intensifs (10% de létalité même dans les centres les plus expérimentés).
Un frottis en couche mince doit être réalisé en urgence permettant d’identifier l’espèce plasmodiale et d’estimer la densité parasitaire (résultats en 2h). La réalisation de la goutte épaisse (de conduite plus longue) est utile si le frottis est non contributif. Les examens s’il sont initialement négatifs seront systématiquement renouvelés si le doute demeure.
Le traitement d’un accès palustre est une urgence ; la prise en charge d’un accès non compliqué est en règle conduite ou au moins inaugurée en milieu hospitalier. En effet, l’évolution défavorable est possible malgré l’administration d’un traitement adapté. Les médicaments de première ligne sont l’artéméther-luméfantrine (Coartem®, Riamet®) et l’atovaquone-proguanil (Malarone®). Le médicament est à prendre avec une boisson lactée ou une prise alimentaire contenant un corps gras (en vue de sa biodisponibilité et de son absorption intestinale). La dose sera renouvelée en cas de vomissements dans l’heure qui suit la prise et accompagnée d’un antiémétique (métopimazine : Vogalène®). En cas de vomissements incoercibles, le traitement sera la quinine par voie parentérale. En cas de grossesse, seule la quinine est recommandée, accompagnée d’une surveillance obstétricale.
Les accès liés aux accès non falciparum seront traités par la chloroquine, en dehors de rares souches de P. vivax qui y sont résistantes. Des cas de recrudescence sont possibles dans les mois ou années qui suivent.
La surveillance d’un accès palustre inclut un bilan clinique et biologique avec frottis sanguin ; la parasitémie doit être négative à J7.
Il est conseillé de prescrire un traitement de réserve au voyageur isolé ne pouvant consulter dans les 12 h d’apparition d’une fièvre.
La prévention repose sur la prophylaxie d’exposition (moustiquaire de lit traitée à la perméthrine, utilisation de répulsifs cutanés et imprégnation des vêtements par la perméthrine).
La chimioprophylaxie doit être adaptée au pays visité, à la durée, aux conditions du séjour. L’expatrié ou le voyageur de longue durée adoptera une chimioprophylaxie pendant les six premiers mois d’un premier séjour.
Une démarche prophylactique bien conduite n’offre néanmoins pas de protection totale.
(publié le 25 août 2010)