Tuberculose

E. Bouvet, D. Che, D. Antoine, D. Lévy-Bruhl, M-C. Pathy, H. Leroy, M. Revest, P. Tattevin, L. Zunic, N. Veziris, C. Gatey, G. Breton, C. Delacourt, F. Antoun La Revue du Praticien, Médecine générale, 2012, vol.62, n°4
Cette importante monographie fait le point sur la tuberculose qui reste un sujet d’actualité en France, malgré sa faible prévalence.
Le nombre ce cas de tuberculose dans le monde est encore important en 2012 (8,8 millions de nouveaux cas et 1,45 million de décès) mais diminue depuis 2006. La proportion de cas porteurs de souches multirésistantes parmi les nouveaux cas semble stable au niveau mondial, mais très variable selon les régions.
En France, pays de faible incidence, la maladie touche essentiellement la population migrante originaire des zones d’endémie mais aussi la population française âgée de plus de 75 ans.
L’obligation vaccinale par le BCG des enfants avant leur entrée en collectivité a été suspendue en juillet 2007 mais remplacée par une recommandation de la vaccination des enfants à risque de tuberculose.
La tuberculose se transmet par voie respiratoire et fait suite à l’inhalation de particules infectieuses émises par un patient source atteint de tuberculose pulmonaire, particulièrement lors d’un effort de toux, d’éternuement ou de vocalisation. Si en théorie une seule particule infectieuse peut suffire à transmettre la tuberculose, une exposition prolongée est en général nécessaire. "Chez la majorité des patients, l’infection est initialement contrôlée par l’immunité cellulaire, aboutissant au stade d’infection tuberculeuse latente (asymptomatique et non contagieuse). Chez environ 10% des patients ayant une infection tuberculeuse latente, l’évolution se fait vers la tuberculose maladie. Ce risque est important dans les deux années qui suivent le contage..... et lorsqu’un déficit de l’immunité cellulaire, apparaît même à distance (infection par le VIH, traitement anti-TNF)".
L’enjeu est un diagnostic précoce de la tuberculose maladie. Le délai diagnostique est situé entre 60 et 90 jours et comparable aux données obtenues dans d’autres pays de faible endémie. "Des progrès peuvent être obtenus en renforçant la couverture sociale et l’accès aux soins des populations à risque .. et en limitant les antibiothérapies empiriques des pathologies respiratoires mal précisées".
Le diagnostic bactériologique repose sur les outils classiques : examen microscopique et culture. Des techniques moléculaires ou antigéniques sont dorénavant utilisées mais les tests d’amplification génique se sont révélés moins performants dans la routine que la culture. La sensibilité est importante lorsque les tests sont appliqués aux prélèvements BAAR +, mais tombe à 50-70% lorsque les tests sont appliqués aux prélèvements BAAR - .
Les tests interferon gamma release assay (IGRA) sont disponibles en France mais non encore remboursés. Ce sont des outils de diagnostic de l’infection latente. Les résultats sont rendus en positif ou négatif. "La positivité du test IGRA témoigne de la présence d’une infection tuberculeuse chez la personne testée qui exprime une réponse immunitaire cellulaire vis-à-vis des antigènes spécifiques du bacille de la tuberculose". Cela veut dire que le sujet a été en contact avec le bacille et non avec le BCG, mais ce test ne permet pas de dater l’infection.
La quadrithérapie par isoniazide, rifampicine, pyrazinamide et éthambutol reste la base du traitement antituberculeux sous couvert d’une surveillance régulière rapprochée, notamment hépatique. "La prise en charge à 100% améliore l’accès aux soins et l’observance du traitement. Devant l’émergence de germes multi-, voire ultrarésistants, et l’absence de recours thérapeutique nouveau, il est nécessaire de limiter l’usage des fluoroquinolones en ville et de penser à la tuberculose comme diagnostic différentiel pour améliorer les délais de prise en charge des cas ".
Au cours d’un traitement antituberculeux pourtant bien suivi, peut survenir dans un délai de deux mois, une réaction paradoxale marquée par une majoration des symptômes préexistants ou l’apparition de nouvelles manifestations cliniques graves dont certaines, neurologiques. Ces réactions sont d’autant plus fréquentes que le phénomène d’immunodépression-reconstitution est ample et rapide (rappelons que Mycobacterium tuberculosis entraîne une immunodépression spécifique que le traitement antituberculeux restaure progressivement).
La tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire de même que toutes les infections tuberculeuses latentes des enfants âgés de moins de 15 ans ; et depuis juillet 2007 a été introduite la nécessité d’obtenir des renseignements sur les issues de traitement.
"L’organisation de la lutte antituberculeuse en France est adaptée à un pays développé à faible incidence. Les objectifs sont globalement atteints avec une incidence inférieure à 10/105 en baisse régulière, ainsi qu’un taux de tuberculose multirésistante inférieur à 2%".
(publié le 9 mai 2012)