Paludisme d’importation : quoi de neuf ?

O. Bouchaud La Revue du Praticien, Médecine générale, 2018, vol.32, n°1004, pp. 507-512. Références

Le paludisme est endémique dans 91 pays dont 43 en Afrique subsaharienne, et notamment la région forestière centrale qui comptabilise 90% de l’ensemble des cas mondiaux et 92% des décès.
Mais le risque persiste dans le monde en raison de la résistance de P. falciparum aux nouveaux traitements à base d’artémisinine et celle des anophèles vecteurs aux insecticides.
Le paludisme d’importation en France provient essentiellement d’Afrique subsaharienne et progresse depuis 2003. Le risque d’acquérir un paludisme est 1000 fois plus important en Afrique subsaharienne qu’en Asie ou en Amérique du Sud.
Dans les pays français d’outre-mer, seuls Mayotte (transmission en voie d’extinction) et la Guyane sont concernés (500 cas annuels).

Les tests de diagnostic rapide (TDR) ont désormais des performances équivalentes à celles d’un frottis mais sont difficilement utilisables en auto-diagnostic (en raison des complications techniques dues à la maladie) et ne peuvent être utilisés pour le suivi. La gravité sera déterminée par le frottis ou la goutte épaisse. Un examen négatif ou douteux sera réitéré, en gardant à l’esprit que toute fièvre au retour d’une zone tropicale est un paludisme jusqu’à preuve du contraire. Une fois le diagnostic posé, le traitement doit être initié immédiatement.
En l’absence de signes de gravité (accès palustres à P. falciparum ou non), seront prescrites des bithérapies incluant un dérivé de l’artémisinine : arténimol-pipéraquine (Eurartesim®) ou arténimol-luméfantrine (Riamet®). L’atovaqone- proguanil (Malarone®) n’est plus recommandé en première ligne.
La surveillance clinique et biologique (frottis et goutte épaisse) est recommandée à J3, J7 et J28.
En cas d’accès grave, l’artésunate IV a détrôné la quinine.
La prévention repose sur la prophylaxie personnelle antivectorielle tard dans la soirée et la nuit (moustiquaires, répulsifs cutanés et imprégnation des vêtements). La chimioprophylaxie (CP) n’a pratiquement plus d’indication hors Afrique subsaharienne ; mais dans cette zone, en cas d’expatriation, la CP peut être maintenue pendant toute la durée : doxycycline, méfloquine ou atovoquane-proguanil (hors AMM après 3 mois), ou limitée à la saison des pluies en zone sahélienne.
En Asie et Amérique tropicale, où P. falciparum n’est pas transmis en zone urbaine, la chimioprophylaxie n’est pas indiquée quand l’essentiel des nuitées est en ville, surtout si le séjour est de courte durée.
En cas d’isolement, un traitement de réserve est conseillé après avis spécialisé.
Enfin la classique distinction des pays en trois groupes selon le niveau de résistance a disparu en raison de la généralisation des résistances à la chloroquine et au proguanil et à l’efficacité des trois antipaludiques de référence : (doxycycline, méfloquine et atovaquone-proguanil) sur la majorité des souches de plasmodies.

(publié le 9 juillet 2018)