Actualités du paludisme

O. Bouchaud La Revue du Praticien, Médecine générale, 2014, vol.28, n°926, pp. 586-587. Références.

L’incidence annuelle du paludisme d’importation a baissé de moitié environ depuis une quinzaine d’années (près de 4 000 cas en 2013). 95% des cas sont contractés en Afrique subsaharienne et 90% sont dus à P.falciparum.
Pour les séjours à risque (y compris prolongés), principalement en Afrique subsaharienne, la chimioprophylaxie doit rester la pierre angulaire de la prévention.
Le risque de contracter un paludisme est globalement 1 000 fois plus important en Afrique qu’en Asie ou en Amérique du Sud.

Le paludisme ne revêt pas toujours l’aspect typique décrit dans les livres. Le viel adage "toute fièvre au retour de zone tropicale est un paludisme jusqu’à preuve du contraire" reste vrai et une fièvre impose un frottis goutte épaisse (FGE) en urgence. Si la FGE reste le test de référence, les tests rapides (fiables et moins opérateur-dépendants) devraient prendre de plus en plus de place.
Les signes biologiques non spécifiques tels que thrombopénie, baisse de l’hémoglobinémie et absence d’hyperleucocytose ont une bonne valeur d’orientation surtout en cas de paludisme décapité par un auto-traitement ou une chimioprophylaxie inadaptés.
Le traitement de référence est une bithérapie à base d’artémisinine soit l’artéméther-luméfantrine (Riamet®) ou plus facile d’emploi, la dihydroartémisinine-pipéraquine (Eurartesim®). Ces deux molécules ont une nette supériorité sur l’atovaquone-proguanil (Malarone® ou génériques).
Le traitement des formes graves utilise aussi l’artémisinine : artésunate IV, Malacef® qui est plus efficace que la quinine (1/3 de mortalité en moins), mieux toléré en dehors d’une anémie hémolytique survenant dans 15% des cas vers le 7e jour et nécessitant le plus souvent une transfusion. Il est accessible uniquement sous ATU administrative mais à validation rétrospective pour rester compatible avec l’urgence.

Hors d’Afrique, le risque de paludisme devient comparable, voire inférieur à celui des effets secondaires graves de tout médicament.
Pour un séjour touristique ou professionnel standard, de moins d’un mois, avec nuitées en ville, le rapport bénéfice/risque n’est plus en faveur de la chimioprophylaxie, mais la protection contre les piqûres de moustique impose moustiquaire imprégnée, imprégnation des vêtements par des insecticides dont la rémanence dépasse plusieurs semaines même après lavage et surtout répulsifs. La picaridine (ou icaridine) à 20% devient le répulsif de référence, le DEET étant relégué en deuxième ligne.
Il est important de signaler au voyageur n’utilisant pas de prophylaxie médicamenteuse de signaler au médecin, son séjour en zone tropicale en cas de fièvre au retour.
L’abstention de la chimioprophylaxie ne concerne pas les voyageurs dormant chez l’habitant en zone rurale.

Le vaccin n’est toujours pas à l’ordre du jour et l’efficacité des candidats vaccins à moyen terme s’est montrée décevante.

(publié le 8 janvier 2015)