Prophylaxie du paludisme
Des stratégies qui évoluent

O. Bouchaud La Revue du Praticien, Médecine Générale, 2014, vol.64, n°6, pp. 748-750. Références

La décision de prescrire une chimioprophylaxie antipalustre doit tenir compte de l’évaluation du risque.
Plus de 95% des 4 000 cas annuels de paludisme d’importation en France viennent d’Afrique subsaharienne et font suite à des séjours en règle prolongés, et concernent essentiellement des personnes n’ayant pas suivi rigoureusement la prophylaxie conseillée.
Dans les zones à faible risque (Asie et Amérique tropicale), il est de plus en plus habituel de ne plus recourir systématiquement à la chimioprophylaxie.
Il n’en demeure pas moins que la prophylaxie d’exposition doit être draconienne : répulsifs la nuit sur la peau plutôt vers 21h-22h, imprégnation des vêtements avant le départ, utilisation la nuit d’une moustiquaire imprégnée d’insecticide.
La stratégie de la chimiprophylaxie a évolué du fait

  • de l’extension de la résistance de P. falciparum à toute l’Afrique subsaharienne, Comores et Madagascar incluses qui sont dorénavant en zone 3,
  • d’une observance médiocre de la chimioprophylaxie prescrite,
  • et surtout de la faiblesse du risque voire de l’absence dans certaines zones tropicales.

En effet, dans la plupart des zones touristiques d’Asie et d’Amérique latine, le risque palustre se situe à un niveau très faible au-dessous de 1 à 2 pour 100 000 par mois d’exposition ; le risque d’effets secondaires liés à la prophylaxie risque de dépasser le risque de contracter la maladie.
Il faut surtout garder à l’esprit que toute fièvre au retour d’une zone tropicale doit faire systématiquement rechercher un paludisme.
Les médicaments utilisés en prévention restent l’atovaquone-proguanil, d’utilisation facile et de moindre coût depuis l’apparition des génériques, les cyclines bon marché et bien tolérées mais nécessitant une observance stricte, la méfloquine moins bien tolérée et l’association chloroquine-proguanil moyennement tolérée. La chloroquine suffit pour les pays du groupe 1.
La femme enceinte recevra chloroquine, chloroquine-proguanil ou méfloquine, éventuellement atovaquone-proguanil en l’absence d’alternative.
Les expatriés en Asie ou en Amérique pourront s’abstenir d’une prophylaxie médicamenteuse, et privilègieront la prophylaxie d’exposition. Les expatriés en Afrique outre la prophylaxie d’exposition devront suivre une chimioprophylaxie au long cours, voire simplement pendant la saison des pluies (dans les zones sahéliennes).
Les femmes enceintes, les nourrissons et les jeunes enfants voyageant en zone tropicale recevront une prophylaxie médicamenteuse en raison des conséquences graves qu’un paludisme pourrait entraîner.

(publié le 25 septembre 2014)