Prendre en charge des états de stress aigu et de stress post-traumatique

F. Ferreri Le Généraliste, 2015, n°2737, pp.29-31

En dehors des attentats qui sont des événements traumatiques indiscutables, la définition de l’événement traumatique fait l’objet de controverses entre les partisans d’une définition large s’appliquant à toute situation stressante dépassant une expérience "normale" et les partisans d’une définition plus restrictive comme l’envisage le DSM-5, et notamment que la personne ait été exposée à un événement adverse associant la mort ou la menace de mort, les blessures graves ou l’agression sexuelle ou la menace de telles blessures et la menace pour l’intégrité physique.
Il est aussi habituel d’admettre qu’un sujet puisse souffrir d’un trouble post- traumatique sans en avoir été lui même victime mais puisse être impacté du fait de sa proximité émotionnelle avec une victime directe.

Au décours de l’événement traumatique, on distingue les troubles immédiats brefs de 15 minutes à quelques heures (exceptionnellement 48 heures) : sidération ou hyperactivité, fuite panique, action automatique avec gestes stéréotypés, symptômes dissociatifs (distorsion de la réalité et ses conséquences), corrélés au risque d’évolution vers un état de stress post-traumatique, et pathologies réactionnelles et réactivées (appelées aussi stress pathologique) et caractérisées par accès de panique, bouffée délirante aiguë, etc...).
Il faut offrir rapidement un espace d’écoute pour rassurer et aider à retrouver des repères pour remettre en ordre le chaos. Les anxiolytiques ne seront pas systématiques mais les benzodiazépines (BZD) sont à éviter car favorisant la mémorisation de l’événement traumatique . Privilégier les antihistaminiques (hydroxyzine soit Atarax®) et les béta-bloquants (pronanolol).

Lui fait suite un état de stress aigu (à partir du 3e jour et jusqu’à un mois) avec symptômes envahissants, humeur négative, symptômes dissociatifs, symptômes d’évitement, symptômes d’éveil.
Le débriefing individuel ou collectif sera effectué le 2e ou 3e jour, et le traitement médicamenteux sera instauré en cas de manifestations anxieuses persistantes avec les mêmes restrictions d’emploi des BZD.
La guérison peut être définitive ou seulement apparente et transitoire.

L’état de stress post-traumatique survient après un temps de latence de durée variable (1 à 2 mois le plus souvent) marqué par des symptômes envahissants ou intrusifs spontanés ou réactionnels, des conduites d’évitement, des altérations négatives des cognitions et de l’humeur, des troubles de l’attention et de la concentration, des manifestations anxieuses, une hypervigilance à l’environnement source d’angoisse, des troubles du sommeil, une réactivé neurovégétative et des troubles corporels dominés par l’asthénie et les algies.
La prise en charge suppose une orientation vers les thérapies cognitives et comportementales et l’EMDR (Eye Movement Desensitization Reprocessing), voire l’hypnose, la thérapie familiale voire la psychanalyse.
Après échec de la psychothérapie, sont préconisées les IRS (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine) dont seule, la paroxétine a l’AMM.
Une information sera fournie sur les aspects médico-légaux et socio-judiciaires.

La régression est complète chez 50% des patients à trois mois et de 60 à 80% à un an. L’évolution peut être défavorable chez 20% des patients à cinq ans avec persistante soit de l’hypervigilance, soit des manifestations anxieuses et dépressives qui passent au premier plan.

(publié le 2 février 2016)