Stress post-traumatique

J.P. Boulanger, J. Attal, A. Hermès La Revue du Praticien, 2009, vol.59, n°7, p.963-975. Bibliographie
Toutes les pathologies réactionnelles relèvent de deux facteurs principaux : l’évènement lui même, "le stresseur" et la vulnérabilité du sujet qui est amené à le vivre, "le stressé".
Les pathologies réactionnelles rencontrées en médecine générale sont : les pathologies secondaires à un traumatisme psychologique majeur (stress aigu et syndrome de stress post-traumatique), les pathologies anxieuses et/ou dépressives réactionnelles, autrefois rassemblées sous le terme de névrotiques, et les troubles réactionnels d’intensité mineure ou modérée correspondant à des troubles de l’adaptation.
Dans les suites immédiates d’un traumatisme psychique, le médecin recevra le sujet et lui consacrera un temps d’écoute et d’évaluation suffisamment long. Il faut permettre au patient de verbaliser sa souffrance émotionnelle et exprimer les raisons extérieures qui à son sens sont responsables de sa situation. Dans la plupart des cas, les mesures d’écoute et de soutien psychologique sont un élément essentiel de la prise en charge qui vise plus à favoriser le développement des capacités adaptatives du patient qu’à supprimer les symptômes émotionnels qui témoignent de leur insuffisance.
Mais l’évaluation des pathologies secondaires à des situations stressantes doit obligatoirement tenir compte des facteurs de vulnérabilité individuelle (antécédents et trajectoire existentielle des patients).
Attention à la prescription d’arrêts de travail trop longs, pouvant à terme aggraver l’anxiété et s’avérer contre-productifs.
Seule une minorité de patients va développer un état de stress post-traumatique, mais pour d’autres persistent des états subsyndromiques qui se réactivent lors d’un nouveau traumatisme. "L’hypothèse prédominante est la constitution d’une mémoire émotionnelle au niveau du système limbique provoquée par une hyperadrénergie centrale associée à un défaut d’extinction de cette mémoire en lien avec un dysfonctionnement de l’axe corticotrope. Un taux bas de cortisol pourrait expliquer l’intensité de la réponse émotionnelle initiale et l’hyperconsolidation de la trace mnésique".
Cet état de stress post-traumatique peut se manifester par un syndrome de reviviscence, un syndrome d’évitement et d’émoussement, ou un syndrome d’hyperactivité neurovégétative (troubles du sommeil, irritabilité, difficultés de concentration, hypervigilance et réactions de sursaut).
Trois types de traitement sont préconisés : la thérapie cognitive et comportementale, l’EMDR -eye movement desensitization and reprocessing- ("qui consiste en des expositions en imagination au trauma associées à des stimulations alternatives répétées jusqu’à obtention d’une diminution de l’anxiété") ou les antidépresseurs de type inhibiteurs sélectifs de la capture de la sérotonine. La prise en charge précoce améliore le pronostic évolutif mais les benzodiazépines sont contre indiquées en phase aiguë. L’évocation simple du traumatisme à chaque consultation est insuffisante, voire dangereuse, car entraînant une survictimisation, par un renforcement mnésique de la scène et une aggravation de la symptomatologie du patient.
Le médecin peut être amené à rédiger un certificat médical initial avec détermination de l’incapacité totale de travail. il faut tenir compte des aspects médico-légaux et socio-judiciaires et pour ces raisons rester toujours neutre et rigoureux.
Dans le contexte de catastrophes à caractère collectif (plus de 10 personnes impliquées), des cellules d’urgence médicopsychologiques composées de médecins, psychologues et infirmiers peuvent se déplacer sur le terrain pour prodiguer des soins : elles interviennent après la décision du SAMU auxquelles elles sont liées.
(publié le 26 janvier 2010)